××學院學工組：

　　我是　　(班號)班學生　　，因　　，請假　　(時間)，從　　年　　月　　日　　時至　　年　　月　　日　　時。

　　本人已經將請假事宜及時間告知家長，且本人承諾請假期間注意安全，若有安全事故發(fā)生，個人承擔相應責任。望批準。

　　本人聯(lián)系電話：　　家長或親友聯(lián)系電話：

　　學工組意見：　　本人簽名：

　　年 月 日